Klinik Sehat — Pendaftaran Pasien
Form
Data Masuk (8)
Chaos: OFF
Nama Lengkap
NIK
16 digit angka
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Poli Tujuan
— pilih —
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Anak
Poli Mata
Poli Kandungan
Nomor HP
Email
Alamat
Keluhan Utama
Scan KTP
Saya menyatakan data di atas benar
Daftarkan Pasien